达文西与肺癌手术

口述 / 施志勳医师(胸腔外科)
记录 / 郑春鸿(文教部主任)
摄影 / 朱玉芬(文教部)

 

10位肺癌的病人只有2位适合手术

　　和信医院胸腔外科最常见、最大宗的是肺癌手术，包括其他癌症转移到肺部的手术。达文西新的系统进来後，对於神经的保护会提升到另外一个层次，我们也希望，能够藉由这样的设备，对病人更能提升手术品质，减少术後合并症。
　　肺癌手术治疗是对於早期肺癌最有效的、最简洁，也是对病人最有帮忙的一项。黄达夫院长常提及，对病人最省钱、最有效的方式，就是即时、有效的治疗。不过一般在门诊的病人，肺癌被确定诊断以後，能够开刀的病人，其实是超乎大家想像的低，10个被诊断的病人，只有不到2个病人适合手术。
　　为什麽肺癌治疗效果这麽差，我们常常在报章杂志看到，某个名人忽然因肺癌离开我们，那都是因为没有早期发现。早期的肺癌经由手术治疗，其实效果还不错，重点就是要早期发现这些肿瘤，再来就是交由胸腔外科来做有效的治疗。第一个就是完整地切除，肿瘤需要做一个根除，再加上淋巴的清除，做很好的界定，譬如切除下来淋巴腺都没有转移，我们就可以很肯定的跟病人说，你这个是属於第１期早期，你不用化疗你就追踪，这才是最有效的治疗。

和信发展「单孔胸腔镜微创手术」

　　淋巴清除也是肺癌开刀一个重要的项目。听到开胸，病人都非常担心，手术後「痛彻心肺」，我们常常讲说两肋插刀，你可以想像，从肋骨放个管子或开个刀口是非常不舒服的，他会影响到病人的呼吸、心脏的负担，甚至会影响到病人日常的生活，在在都会影响。
　　过去只要开胸，都要切一段肋骨，我们的肋骨是在保护我们的肺脏，它从头到尾、从上到下有12根，密密麻麻的，其实就在保护你的肺脏跟心脏；现在的微创手术就是不去断肋骨，也不去撑了，那怎麽办到的呢？我们会在肋骨跟肋骨的缝隙之间开刀。
　　病人常问我，那开完刀怎麽把肺拿出来？医生，你真的有把肺拿出来吗？怎麽伤口都看不出来。其实是先天上上帝造人，肺是可以把气抽掉，它就可以缩小拿出。我们现在的限制，其实是肿瘤的大小，当它超过四、五公分，伤口要稍微做大一点，至於一般操作的肺切除，开肺的手术只要三公分就够了，就只要那麽一个伤口。本院在这三年来，已经进步到只有一个伤口，我们叫「单孔胸腔镜微创手术」，只要一个伤口就够了，限制上就是病人的肿瘤大小；而有的不是因为肿瘤太大，而是因为这个肿瘤长得比较靠大血管，肺动脉、肺静脉，或是肿瘤长在气管近端的分支，你要去切它，如果用内视镜的手术，可能要切口比较大，如果我们可以做一个更精致的，把气管断开，把肿瘤切掉以後，再把剩余好的肺再把它接上去，因为有可能肿瘤很小，它只有1-2公分，可以它长得非常靠近气管，那传统内视镜下的缝合，比较有它的限制，没有办法那麽灵巧，像我们一般在开传统手术的缝合。这时候你有几个选择，一个就是把伤口稍微扩大，我们叫做「迷你开胸」，大概在6-8公分，我们医院在还没有做微创手术之前，其实已经进步到所谓「迷你开胸」，毕竟迷你开胸开胸还是比微创稍微不舒服，手术负担比较大，病人恢复会稍微晚一点。

肿瘤侵犯特定部位，达文西有绝对优势

　　达文西设备进来以後，它的特别强项是传统手术没办法跟上的。它有非常灵巧类似人的手，甚至比人的手操作更厉害，我们人的手有一个限制，关节的限制有一定的角度；达文西的角度几乎是360度，它可以转一圈都没有问题。
　　传统的微创，我们已经进步到这麽小的伤口，病人开完刀当天就可以自然作息，隔几个小时就可以进食，通常早上开刀，晚上就可以吃到晚饭，手术恢复大概三、四天就可以出院了。怎麽样可以再进步？我想可以开刀在局部上更精致，淋巴腺采取的更彻底以外，再做一些更复杂的重建手术。
　　本院有九成肺癌手术可以用微创来处理，但仍有一成的病人可能需要一些特别的考量，譬如说他的肿瘤侵犯到一些特别的部位，侵犯到心脏、胸壁或甚至需要去做一些气管或血管的切除跟重建，这时达文西就有绝对的优势，它的优势是在一个小范围内，去做一些修补缝补的动作。达文西当初设计甚至可以用来开心脏手术，它是可以开心脏的冠状动脉绕道，它在这方面是有特别的长处。

和信医院的肺癌术前诊断率9成

　　外科手术其实是整个肺癌治疗的一部份，很重要还是需要先确认诊断肺癌。概括来说，肺癌是不容易诊断的，在一般医院，一个肺癌要开刀，而之前就有诊断的比率，如果把它当成一个品质控制的指标，一般医院大概可以到一半以上就非常的好。而肺癌在和信医院的诊断率，手术前大概是在八成八到九成，这是因为我们是一个癌症专科医院，我们需要对病人做一个非常精确的定位，而和信医院做了非常多所谓侵入性诊断，来确认一个早期的肺癌。病人经过诊断以後，再接受全身的扫描，确定他是适合手术的，我们就可以减少一些可能不必要的手术；如果真的需要手术，我们就提供一个更好、更微创的手术治疗，让病人在手术这段可以非常轻易、从容的渡过，不会造成可能的一个遗憾。

手术成功，才能顺利接受化疗

　　微创手术以後，有些病人运气不好，还是需要做化学治疗。譬如说手术前原本认为他是早期肺癌，我手术後因为在淋巴清扫非常的彻底，我们病理科医师也非常紮实地去看淋巴结，一个肺癌下来的淋巴结有可能是25颗到30颗，我们医院平均肺癌的淋巴清扫的个数大概在23颗，23颗实际上是比美国的标准高一格，比一般台湾的医院是高很多，高的意思是在於去找出是不是病人有可能已经有微小的转移，跑到淋巴腺来。因为如果有转移到淋巴腺，单靠切除是不够的，我们需要建议病人去做手术後的化学治疗，或甚至标靶治疗。
　　怎麽样让病人可以很顺利接受到化学治疗，就是我们要提供病人手术後可以恢复非常好，才可以让他很顺利在4-6个礼拜後，可以接受到化学治疗。我们和信医院相当重视每个病人的「整合治疗」，不单单是外科治疗，你要考虑到整个病人能够接受到最合适的治疗，譬如手术加上化学或其他治疗，只有提供病人一个最小创伤的手术，才是对他最好的帮忙。

有病人开完刀就开车回家

　　早期在胸腔外科，大概在15年前，我们出国去进修，最大的最热门的项目就是学肺脏移植，肺脏移植其实适合的人并不多，肺脏移植的效果并不好。这几年大家出国去学习，除了学习肺癌的一些基础医学，最热门的就是进修微创手术，我个人也认为微创手术的普遍，其实是对於肺癌病人最大的帮忙，它对於我们整个胸腔外科的病人，比肺脏移植帮忙的病人多更多。
　　你可以想像以前开完刀的病人，一定要在加护病房靠呼吸器，等到他力气够了，要用非常大量的止痛，才可以让他手术後进行所谓「呼吸的复健」。现在，病人开完刀，他或许跟朋友说，我只是去医院做个健检，别人也相信。因为看不太出来，事实上，我们还有病人开完刀就开车回家，当然我们不建议，有病人回去就去做瑜珈，这就表示说这样的创伤，对病人来说其实已经把胸腔的重大手术，变成是常规手术，而且是一个常规来操作微创，等於是在旧有的基础上又往上更提昇。

复杂手术，达文西有绝对的好处

　　举例来讲，像我们清除一些比较复杂的肺癌手术，需要动用切开气管、缝合，或甚至肿瘤长得离大动脉非常近，我们需要切开控制血管出血，再缝合，在这种复杂手术，达文西就有绝对的好处。它像我们一双手直接伸到病人器官旁边附近可以作缝合切开，它的解像度非常立体，加上精致度越来越提高，这方面就会比较有竞争力，而且是一般微创手术可能没办法取代的。
　　以比较轻巧的术创手术来看达文西，得到的好处是神经受伤比较少，在淋巴的清扫，对外科医生来讲，比较不用在高度的紧张状态下进行。手术时间缩小，出血的减少，对病人是有很大好处。

希望病人负担的费用越来越低

　　我们当然希望病人负担的费用能越来越低，等到达文西发展更普遍以後，相信可以一定程度的降低，对病人帮更大的忙。现在在本院接受微创手术，以肺癌来讲，连同住院，扣除健保之付以外，病人要负担的费用大概8万块-10万块；达文西手术成本非常高，除了10万微创负担以外还要再加上15万到18万，这是设备一定的成本。所以假定病人是属於我们刚刚之前说的适合手术切除，对他有帮忙，可是又是属於比较复杂的切除，我想达文西是绝对可以帮病人忙的。达文西可以在一些清扫和切除，重建的完整性、精致度上再更提升。