大肠直肠癌的手术发展

 手臂机器执行全景 / 朱玉芬摄

直肠外科／陈建志医师

手术原则不变，工具与技术提升

    外科手术就是把肿瘤切除的过程，当中有很多必须遵循的原则，包括肿瘤切除乾净，切除范围大小，淋巴组织移除应该达到什麽样的标准等。过去三十年来，以大肠直肠癌的手术而言，这些原则从未改变，改变的是，我们如何把这些原则做得更好。也就是，在遵循治好疾病的原则下，如何透过不同的工具，让病人受到的伤害减到最小。最明显的例子是，过去很多直肠癌病人，必须面临永久性人工肛门的问题，但以现在的手术技术，需要做永久人工肛门的机率已经非常非常的低了，这就是一个进展。

大肠癌手术－腹腔镜手术是主轴

    传统的开腹手术就是把肚子打开，制造一个很大的伤口。大概在1987年距今约三十年前，在文献上发表了世界上第一个腹腔镜手术的案例报告，这就是现在所谓微创手术的开端，当时所发表的是一个相对简单的胆囊切除手术。如今，以腹腔镜进行胆囊切除术，已是标准做法，不会再有人动用很大的开腹手术。以大肠来说，1993年距今约二十年前，出现了第一个案例报告。发展初期，用腹腔镜做大肠的微创手术，遭遇了很大的挑战。医师经历了长时间传统手术的年代，传统手术已经做得非常完美，改用腹腔镜进行手术，会有相当困难的学习曲线出现。发展初期同时也遭遇了很多质疑，包括肿瘤是否切除乾净？切除范围是否足够？是否对疾病的治疗结果产生影响等？不过这一些争议在2005年左右就尘埃落定了，之後就不再有人讨论这些问题，因为2000年到2005年间，全世界包括美国、欧洲、纽澳地区，有好几个临床实验，针对数百到上千的手术病人，进行了手术方式的随机分配研究，结果证明传统手术与腹腔镜手术对於治疗大肠癌没有差异，也就是说就癌症的治疗效果来说，没有谁优於谁，两者达到的效益是一样的。 这个结果其实是符合专家们原先的预期，因为手术的原则基本上是一样的，我们只是确定新方法是否能把这个原则做好。当手术技术达到一个水准，透过腹腔镜就能达到跟传统手术一样的效果。但腹腔镜手术额外得到的好处是：伤口变小，术後疼痛减少，恢复变快，住院天数缩短等。所以，大概从2005年後，腹腔镜手术就变成全世界治疗大肠癌的标准优先选项。当然，它还是有极限性，包括太胖的病人，肿瘤太严重的病人，或是腹腔曾经经历过多次手术导致沾黏的状况，采用腹腔镜在这些病人身上进行手术就会遇到困难，导致无法在相同原则下完成手术，而必须采用传统的开腹手术。

直肠癌手术

    直肠的解剖学构造较特别，前方是女性的生殖器官或男性生殖泌尿道器官，左、右及後方则是重要的神经血管构造或是骨骼组织，在骨盆腔相对狭小的空间里做手术，难度原本就很高。进一步来说，考量到男女骨盆腔结构不同，不同体型胖瘦的病人也都有很大差异，所以若病人属於较为肥胖的男性，要进行直肠癌手术会是相当困难的。这也是为什麽过去直肠癌病人会有较高比例需要做永久性的人工肛门，因为不把肛门口保留住而整体切除，相对来说是较简单的做法，但对病人的伤害当然也是最大的。

    从2005年开始，目光转到直肠癌的治疗。用微创手术去做直肠癌手术是否会比传统手术好，甚至得到更多的好处呢?美国、欧洲，纽澳地区分别积极进行临床实验，2010年到2013年间结果陆续发表，研究发现，用腹腔镜做直肠癌手术，非但无法达到不亚於传统手术的治疗效果，其中几个临床研究甚至发现癌症治疗结果似乎还略差，让大家非常失望。这也导致後来有关直肠的手术，就分别以「工具的发展」与「基本策略的改变」两个层面进行发展。

工具的发展－机械手臂

    美国直觉外科公司发展出一套协助外科医师进行手术的机械手臂系统，就是大家现在所熟悉的达文西机械手臂，采用微创手术的思维模式，透过精巧的器械，更清晰的视觉，符合人体工学的操作模式等，期待能在机械手臂的辅助下，以微创手术的方式模拟出更近似於传统手术的手术做法和结果，甚至更好！达文西手术器材从2000年开始发展，现在已经是第四代机器了，和信医院在2015年也购入这一台机器。

    我会把机器手臂定义为一个创新的工具，但是它并不是一个革命性的手术，如同前述提及三十年来，手术原则并没有改变，机器手臂只是想要把这个原则做得更好。但是我们也知道，机器手臂多年来在市场上是独占厂商，所以价格非常昂贵。2017年开始，这家公司拥有的一些专利权，已经陆续到期了，所以就我目前所知，接下来有三到五个外科的机器手臂，在未来几年陆续要问世了。当这个市场有多个竞争者时，就会有良性的发展，价格也会因此而下降。

    至於机器手臂手术是否提供了直肠癌手术比较好的结果呢？医学界进行了一个全球性的研究，对比机械手臂手术与传统的腹腔镜手术，2015年相关报告发表了，但结果一样让人失望，研究结果显示机器手臂并没有达到预期中更优越的结果，虽然在较为肥胖的病人身上，机器手臂可能比较好，但如果不是肥胖病人，用机械手术跟腹腔镜手术并没有太大差异。尽管如此，但我相信机械手臂是一个现代工业发展的趋势，各行各业都会开始使用机械手臂来替代一些工作，所以这个工具还是会继续的进步。我们人类的手和三十年来所使用的腹腔镜器械，其实都已经面临到发展的极限，很难再进步了。现阶段虽然机械手臂没有出现更好的结果，但也许三五年後，随着机械手臂的进展，例如未来的机械手臂肯定能做的更小更精致，动作更细致灵活，摄影系统更好，甚至超越了人的眼睛所能看到的影像，那将来的结果可能就会不一样了。

 陈医师操作机械手臂主控台 / 朱玉芬摄

基本策略的改变－经肛门直肠肠系膜全切除

   直肠癌的治疗，还有另外一个方向就是，我们不使用机械手臂，但是我们想出一个和传统手术完全不一样的手术策略。以往我们进行手术的时候是经过腹部，然後必须处理到直肠的底端，非常靠近肛门口这个位置，这个大概是人体腹腔中最远的距离，当然，越远就越难做，手术难度就越高。2011年开始出现一个想法，2013年起在全世界引起风潮：既然最远的地方是手术最难做的地方，那何不反过来做呢？与其从腹腔去处理最远的距离，不如反过来从肛门口去做手术，让原本最远的位置变成最近的地方。这个思维很久以前就出现过，但是受限於当年有限的医疗器材，没有办法实现。这个做法发展出来之後，全世界的专家取得共识并称之为「经肛门直肠肠系膜全切除」。

和信医院累积最多经肛门直肠肠系膜全切除手术经验

    和信医院是目前台湾，甚至可能是全亚洲，累积最多经肛门直肠肠系膜全切除手术经验的单一医院。经过这几年的发展，全世界的医师都非常热衷学习这个技术，简单来说，当没有机械手臂这类昂贵的工具来做手术时，经肛门直肠肠系膜全切除就可能是最佳的手术方式，可以改善许多原本经腹部手术所必须面临的难题。这个手术方式也还有其它的好处，包括保留肛门的机率更高，肠道吻合的妥善率提升，病人术後功能损伤的程度下降等。

    旧思维改了，新科技也迎头赶上，但是新的作法是不是能带来更多的好处，会需要严谨的科学实验来验证。为了证明经肛门直肠肠系膜全切除的临床价值，欧洲自2016年底开始主导进行一个全世界的临床研究，目的是要证明经肛门直肠切除，会比经腹部的微创手术（采用机械手臂或是使用腹腔镜）来得好。全世界各地的知名医院都争取参与此项临床实验，和信医院是亚洲第一间获准参与的医院，於2018年起开始加入。预计五年後，就会得到结果，到底经肛门直肠肠系膜全切除手术对直肠癌的治疗，是否能具革命性的带给病人更多的好处，甚至改变直肠癌手术治疗的历史。

外科医师永不停止思考

    现代医学的进展依赖的是创新的想法，以外科手术为例，如果有一天我做一个手术，但是不需要在病人身上制造任何伤口，这会是我们的梦想，当然这一切的创新必须建立在不对病人造成额外伤害的原则上。人体与外面相通的地方就是两处，一个是嘴巴，一个是肛门口，当然尿道器官也算，但是尿道洞太小了，能进行的手术步骤很有限，当然女性还有一个生殖道，也是一个可行的通道。我们透过这些孔道去做的手术，就叫做自然孔道手术。但也有些人认为这个做法的必要性有争议。举例而言，以往我们做一个简单的阑尾炎切除手术，我可能在右下腹开一个五到十公分的伤口，传统年代可能需要花二十分钟或四十分钟，渐渐的，我们有了腹腔镜，我们在肚子上制造三到四个洞，一个洞的大小约一公分，然後去做手术，开完刀後病人腹腔上会有三四个洞，可能需时跟传统手术差不多。如果连这四个洞都不想要，那该怎麽做呢？从嘴巴伸一个器材到胃，把胃打穿一个洞，然後就进到肚子里面去，再把阑尾炎切掉，把阑尾从嘴巴拿出来，再把胃的洞补好，这约要花三个小时以上，所以值不值得这样做，当然是见仁见智。不能改变的是，外科医师永远都在思考，在结果相同或是更好的前提之下，如何让病人的创伤变得更小。经肛门口去做手术，便是一种自然孔道手术，这几年来此项手术，之所以让相关的外科医师趋之若骛，争相学习，主要是因为这是第一次在大肠直肠的手术治疗上，能达到这样的境界。当然，经肛门手术并不是完全经肛门的，其实也是要经腹部做一些事情，才能够达到最好效果，没有完全经肛去做，但已经是大大的改变了刚才提到的，对於很困难的直肠癌，传统以来一直不是伤口大小的问题，而是怎麽开都开不好的问题，但是经肛门去手术，帮助我们治疗的品质大幅的提升了。

新的医疗科技需要科学与时间佐证疗效

    可能大家都会对新的医疗，新的工具，新的药物充满期待，但是否就一定比旧的好呢，其实需要证据，需要时间考验。所以，医师应该做的就是，我们必须替病人把关，什麽样的治疗才合乎科学证据，合乎实际需求，甚至必须考量经济上的合理性，然後才让病人去做。能够免除病人额外的花费负担最好，但是如果付出了额外的代价，我们就希望这个付出的代价能够相对得到更多的好处。所以，我对医疗创新的想法是，医师有责任也有义务，不断的去学习新的事物，我们想做的是能够帮助病人得到更好的治疗结果，但是同样的，我们也要替病人把关，而不是认定新的或是贵的就一定比较好。

 陈建志接受媒体采访 / 华健渊摄

医疗的进步将不可能转化为可行

    医学上有很多的进展，不是单靠一个实验就得到结论，会需要很多的实验，上述类似的实验，美国在进行，中国也在进行。中国大陆有些特殊的背景，他们长久以来，机械手臂是一个被限制使用的工具，原因很多，在此不赘述。所以，2013年经肛门直肠肠系膜全切除手术这个技术出现後，中国大陆大概是全世界最热衷学习的国家之一，因为他们没有机械手臂，若要提昇治疗品质，经肛门去做几乎是最好的选择。针对一个临床上的议题来说，如果很多的实验结果一样，都是正面的，那就表示这个方向是正确的。所以，医疗的进步是不会停止的，我们相信机械手臂会越来越好，外科手术的创新也会越来越多。经过脑力激荡带来的科技进步与创新的思维结合後，一些外科医师原本觉得做不到的，慢慢的都会变得可行。