「不开刀」是错误的慈悲？

JAMA最新乳癌治疗的省思

文 / 胡涵婷医师 (血液与肿瘤内科)

　　最近在美国引起报章、及电视新闻讨论的乳管原位癌（ductal carcinoma in situ）治疗是否过度了，是起因於一篇发表於美国医学会杂志（Journal of American Medical Association, JAMA）的文章，题目是「乳管原位癌诊断後之乳癌死亡率」，针对超过十万名诊断乳管原位癌妇女的长期追踪，探讨这些病人後来因乳癌死亡的机率有多少？因乳癌死亡的危险因子有哪些？

医界是否应该修正激烈治疗的脚步？

　　有趣的是，从事这项大数据分析的作者是加拿大的学者，使用与探讨的，却是美国的病人与资料（Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER registry）。文章的结论没有争议之处是，乳管原位癌预後良好，二十年的长期追踪，只有3.3%病人死於乳癌。
　　文章的另一结论，也是引起讨论与争议的是，乳房全切，或是放射线治疗，虽然减少了同侧乳房得到侵袭性乳癌的机率，比起一开始只接受部分乳房切除的病人群，最後因乳癌死亡的机率并没有因为更积极的治疗（乳房全切、或局部切除加放射线治疗）而降低。这样的分析结果，挑战了行之多年的乳管原位癌做局部切除加上放射线治疗的必要性。
　　这个研究的结论所提出的反省是，癌症的治疗，不管零期（原位癌又称零期癌）、或一期至四期，目标应该是免除病人因癌症而死亡。如果更积极甚至激烈的治疗手段并没有降低因癌症造成的死亡率时，医界是否应该修正脚步？

根治性乳房切除术才能治癒乳癌？

　　我想起一百多年前首创根治性乳房切除术（radical mastectomy）来治疗乳癌的Dr. William Halsted。他说不这麽大刀濶斧治疗病人的医生的情结，是一种错误的慈悲－mistaken kindness。在十九世纪末的年代，乳癌病人不仅没有早期诊断疾病的工具，除了手术之外，也没有其他可行的治疗选项。Dr. Halsted 认为除了乳房完全切除之外，澈底清除腋下及胸壁上的淋巴结，甚至切除胸肌，也就是根治性乳房切除术，才有治癒乳癌的机会。
　　这个Dr. Halsted的不要持错误慈悲情结的权威教诲，一直要到1970年代後，才被挑战与推翻。今天，由於对乳癌病程进展的了解，也拜乳癌早期诊断之惠，多数病人可以接受乳房局部切除的手术，免去了体肤永远严重毁损的後果。

原位乳房局部切除还需放射线治疗？

　　一般说来，原位癌被认为是无转移潜力，却是具远端转移潜力的侵袭性癌前身。所以原位癌的治疗，基本上是患部的切除即可，包括子宫颈的原位癌，或膀胱的原位癌，皆是如此。而乳管原位癌在患部切除後，大约有两三成机会，在同侧乳房再次发生病变，包括原位癌或侵袭性癌。如果局部切除後接受放射线治疗，可以减少一半的再度发病机率。因此，多年来，不管是乳管原位癌或是侵袭性癌，放射线治疗被认定是乳房局部切除术後的标准治疗。
　　然而，随着乳房摄影筛检的普遍，乳管原位癌的诊断率大大增加。有的乳管原位癌甚至只有不到0.5公分的大小。对於这麽小的乳管原位癌，在患病完全切除後，真的还需要放射线治疗吗？笔者过去工作所在地波士顿的Dana Farber Cancer Institute，多年前曾经发表他们的小型临床试验观察，做出放射线治疗的必要性，是不因乳管原位癌的大小而异的结论。因此，乳管原位癌不分大小，只要是选择局部切除，都会继之以放射线治疗。如果我建议一个乳管原位癌病人只做局部切除，不做放射线治疗，在波士顿地区，特别是在我的放射线肿瘤科同事眼里，可能就是犯了Dr. Halsted所描述的“错误的慈悲（mistaken kindness）”，因为我可能会害了这个病人再次得到同侧乳房病变。

目前的标准治疗可能是太过度了

　　问题是，为什麽最近这个大数据分析，发现乳房全切或是局部切除加放射线治疗，并没有比只做局部切除没有放射线治疗减少乳癌死亡率？所以，所谓less is more, more is not more。在肿瘤治疗里，并不是愈多的治疗就会得到愈好的结果。其实，近几年来，美国的一些乳癌专家意见领袖开始在提出呼吁，要重新思考目前对乳管原位癌治疗是否过度了。这篇大数据分析，无疑地再度对激烈式治疗乳管原位癌的必要性提出质疑。
　　纽约时报及美国公共电视新闻都针对这篇文章访问了许多乳癌专家。多数人都同意乳管原位癌是预後良好；目前的标准治疗可能是太过度了。可是，如同Dr. Halsted的根治性乳房切除术实行了八十年後，才因大型临床试验证实其不必要性。乳管原位癌要改变现行的治疗方式，恐怕也还要有一段时间。
　　话说回来，原位癌也好，侵袭性癌也好，每个病，每个病人，都有独特的故事，有的慢慢开展，有的来势凶凶。精准医学时代的精神，是细细地读病人和疾病在告诉我们的故事，思考最适合他（她）的治疗。一味堆叠以为会有好处的治疗，可能会是Dr. Halsted 所说的错误的慈悲mistaken kindness，反而伤害了病人。(编按：分题为编者加入)