癌症筛检是最大功臣吗？

癌筛的真实或传说

文 / 胡涵婷医师 (血液与肿瘤科)

　　最近在新英格兰医学杂志有一篇重要的文章，标题是<持续递减的大肠直肠癌发生率－－为什麽癌筛无法完全解释这个现象> (Colorectal Cancer on the Decline – Why Screening Can’t Explain It All)。这篇文章讨论的是美国的大肠直肠癌发生率自从1980年代後逐年递减；递减的比率超过45％。对美国民众而言，更好的消息是大肠直肠癌的死亡率下降了50％以上。
　　作者以谨慎的逻辑思考，提出为什麽癌筛无法完全居功的原因；也就是我们需要更进一步思考除了癌筛之外，还有哪些同等重要，甚至更重要的因素，值得我们重视、加强，才能把台湾人的大肠直肠癌发生率曲线往下弯。
　　根据 Cochrane Review ，四个随机临床试验显示以粪便潜血筛检可以减少5％大肠直肠癌发生率，以及减少14％的大肠直肠癌死亡率。另外，有五个随机临床试验显示以乙状结肠镜筛检可以减少18％大肠直肠癌发生率，以及减少28％的大肠直肠癌死亡率。
　　美国约翰霍普金斯医学校的 Dr. Bert Vogelstein 在1988年发表的一篇在癌症医学史上很重要的文章，提出大肠直肠肿瘤演变过程中，肠黏膜细胞逐步发生的基因变化，说明了大肠直肠癌的长达数年的潜伏期。这个重要的科学发现与假设，也说明了大肠直肠癌筛不仅能早期诊断，也能「预防」癌症的发生──在黏膜细胞发生早期非癌症病变前，予以切除，可以防范大肠直肠癌的发生。
　　从科学证据及逻辑的观点而言，因为大肠直肠癌的长潜伏期，癌筛对癌症死亡率的正面影响恐怕要等个十年左右才能显现出来。而美国在1987那一年，五十岁以上人口的大肠直肠癌筛检率只有23％；将近二十年後，2005年的筛检率也只有50％。因此单单癌筛是无法解释美国的大肠直肠癌令人鼓舞的流行病学资料──发生率大幅下降，死亡率下降更多。
　　这篇文章的作者中肯地指出最近三十年来无论是整个医学的进步也好，以及一般民众生活习惯的改变，都可能是美国的大肠直肠癌死亡率及发生率下降的原因。前者包括外科医师的专业化（大肠直肠外科医师，而非一般外科医师，经由专注的研究及高手术操作量，提升了手术的成功率与病人的存活率）；化学治疗的进步，也在过去的三、四十年逐渐降低大肠直肠癌的死亡率。
　　至於民众的生活习惯改变包括减少加工肉品的消耗，抗生素的广泛使用可能改变肠道里可能致癌的菌种，流行病学也显示阿斯匹灵类消炎药及降胆固醇的 statin类药物的使用，都可能减少大肠息肉的发生率，进而可能也减少大肠直肠癌的发生率。
　　作者最後呼吁医界不要过度热切於将大肠直肠癌发生率及死亡率的下降，单纯归诸是癌筛的功劳。所谓上医医病之未发，鼓励病人培养健康的生活习惯，包括少吃可能致癌的加工肉品，多吃蔬果，多运动；比推动大肠直肠癌筛更加重要！毕竟，美国胃癌的发生率及死亡率，拜冰箱的普及使用，在没有任何胃癌筛检策略下，八十年来（自1930年代後）减少了90％。
　　笔者二十年前初进入美国医业时，常常自豪地告诉我的美国病人中国人的低大肠直肠癌发生率，深信饮食习惯（大量蔬果）是我们在这个流行病学领域上的优势；也常常向美国病人倡导多吃蔬果的重要性。曾几何时，台湾的大肠直肠癌急起直追，发生率及死亡率已经超越美国！
　　今天的在台湾行医的我，除了癌筛之外，这样劝导我的病人防大肠直肠癌之道：
1. 保持理想体重。
2. 少吃肉品，例如一周不超过一次牛肉。
3. 多吃五颜六色的蔬果。
4. 每天做（能流汗）运动至少三十分钟。
5. 如果没有特殊禁忌（例如胃溃疡），每天服用阿斯匹灵（理想上300毫克）可能降低大肠直肠癌。
　　对於深信癌筛能救命的人，令人失望的是，许多设计周全的癌筛临床试验往往无法证实癌症筛检降低癌症死亡率。这似乎是违背逻辑的，难以解释的事实。癌筛难道不就是在症状发生之前诊断出早期癌症；而癌症愈是早期诊断，治癒的机会不是更高吗？原因之一是某些癌症蔓延迅速，早期诊断是难以实现的理想；而发展迟缓的癌症，肿瘤在一公分或是长到两公分大时才被诊断出来，并不影响存活率。
　　最後，癌筛不是完全无害的。伪阳性的筛检结果造成许多不必要的，甚至可能有伤害的检查，更别提心理的担忧与害怕。
　　把台湾癌症发生率及死亡率往下折弯的努力，绝不是单靠癌筛，而是应该深切反省、修正最近几十年来出错了的社会大环境与迷失的生活习惯。