癌，怎麽上了身？

 (朱玉芬摄)

癌症发生的因缘际会

像魔戒电影一样，唯有精确动员人体内的众多机制，才能阻止即将成形的癌细胞扩增，甚而摧毁已成形的癌症。

文 / 陈荣隆医师 (小儿血液肿瘤科)

癌症的发生是因为坏运气？

    去年(2017)三月的Science杂志，Tomasetti发表一篇文章，被American Association for the Advancement of Science (AAAS)选为头条，标题为DNA复制的随机错误是癌症发生的主要原因。接者知名社群媒体，像Scientific American引用论述为「大部分癌症的发生是因为坏运气(bad luck)」，而CNN则阐释为「坏运气的突变相较於行为(behavior) 是更大的癌症风险」。这引发「癌症的发生是坏运气」的谬思，甚至影响有些人误解成大部分的癌症预防措施皆是徒劳无功地！

先天遗传性引发癌症占5-10%

    固然，癌症是癌细胞累积的基因突变，影响增生、侵犯、转移、抗性、血管增生等能力而癌化，最极端的情况是所谓的遗传型癌症，先天的突变基因主宰了後续癌症的发生。目前已知道有超过50种的遗传型癌症，这使一出生就带着这些突变基因的人，终其一生有着发生某些致命癌症的高风险。知名影星Angelina Jolie，即因家族遗传好发乳癌及卵巢癌的风险基因，断然接受预防性乳房及卵巢输卵管切除手术。因这些林林总总的先天遗传性基因突变而引发癌症的，加起来约占人类癌症的5-10%！

大部分癌症是因缘际会才形成

    除了少数强有力先天基因突变主宰了癌症的发生，大部分癌症其实是诸多的因缘际会才达成癌症标记(hallmarks)的累积，根据CA CANCER J CLIN 2018;68:31–54估计美国2014年有42.0% 的新发癌症病人及45.1% 的死亡癌症病人是确证因为如下可防治风险因子而来：第一位是吸菸 (分占19.0%新发及28.8%死亡癌症病人)、 第二位是体重过重 (分占7.8%新发及6.5%死亡癌症病人)、第三位是酒精摄取 (分占5.6%新发及4.0%死亡癌症病人)，其他包括高(红)肉类食物、低蔬果、低纤维食物、低钙饮食、二手烟、缺乏运动、紫外线暴露及致癌感染都是已证实造成癌症发生及死亡的风险因子。各癌别中，因为可防治风险因子而引发者以肺癌及大肠直肠癌占前两名。

癌症风险因子大观小论 

    根据National Cancer Institute的癌症网站 (Cancer Net)，兹将癌症风险因子整理如下：

    年龄本身即是引发不同癌别的风险因子，常见癌别如乳癌、肺癌、摄护腺癌、大肠结肠癌等好发在约六、七十岁。而骨癌(约四分之一诊断年龄小於20岁)及血癌(约十分之一诊断年龄小於20岁)则较年轻化！

    身体状况也影响癌症发生率：肥胖被研究证实增加乳癌、大肠直肠癌、子宫内膜癌、食道癌、肾癌、胰脏癌、胆囊癌的风险；身体的免疫耗弱或有慢性发炎情况，也都能增长癌症的发生机率！

    内因性暴露过高女性荷尔蒙(estrogen and progesterone)、或停经後外给荷尔蒙皆能增加乳癌发生率；女性怀孕时服用荷尔蒙Diethylstilbestrol (DES)安胎，不但增加自身乳癌风险，其所生女性婴儿还大大增加了子宫颈及阴道癌风险！

    饮食与癌症的关联不易研究，但酗酒与口腔癌、喉癌、食道癌、肝癌、乳癌被证实有很高的相关性；烤肉、糖精、acrylamide、抗氧化剂、钙、大蒜、茶叶、咖啡、氟、蔬菜、维他命D，有很多的研究显示，或增加或减少癌症的发生！

    环境暴露的致癌物不胜枚举，紫外线造成皮肤伤害与引发多种皮肤癌；辐射包括建筑物内氡气、检验用的X光等影像检查，其暴露量与癌症发生息息相关；菸更是致癌大元凶，导致肺癌、口腔癌、喉癌、食道癌、肝癌、胰脏癌、膀胱癌、肾癌、急性骨髓性血癌等等，目前其他空气微粒也加紧研究与癌症发生的相关性；其他如Aflatoxins、砷、石绵、Benzene、镉、煤焦、矽晶、Ethylene Oxide、Formaldehyde、Nickel Compounds、Thorium、Wood Dust等是很多不同等级的环境致癌物！

    很多感染也与癌症相关，可以直接感染细胞造成癌变，也可以间接藉由慢性发炎机转或免疫抑制让癌症失去控制，包括EB病毒、B型肝炎病毒及C型肝炎病毒、爱滋病毒、人类乳突病毒、人类T淋巴病毒、泡疹第八型病毒、幽门螺旋杆菌、寄生虫如Opisthorchis viverrini及Schistosoma hematobium等，都有引发人类癌症的实证。

免疫监督扮演抑制癌症发生的要角

    总之，随机的DNA突变并不等同於随机的癌症发生，癌症标记(hallmarks)包括其他非分子、非基因层次的非随机改变，如免疫监督扮演抑制癌症发生的要角，而免疫系统的失能绝非随机，而是受到很多外在因素(如感染、饮食、化学品接触、辐射等)及健康行为所影响。举台湾自己的例子，儿童肝细胞癌(hepatocellular carcinoma)发生率因为国家B型肝炎病毒疫苗婴儿全面接种政策而大量减少，显然移除掉B型肝炎病毒的慢性感染，即可预防癌症发生，行为(behavior)的改变，是可以超越随机突变降低癌症风险的！

摧毁了魔戒才能使魔王消失於无形

    魔戒电影中，魔王索伦的灵体，集结半兽人及戒灵，利用白袍巫师萨鲁曼背叛，使魔王索伦的肉体逐渐成形，先形成一个巨大的魔眼，还好灰袍巫师甘道夫等众多志士竭力抵抗，最後哈比人佛罗多登上了末日火山，摧毁了魔戒，才使魔王索伦半成体及爪牙消失於无形。

    人体癌症的发生也是类似，先有免疫系统和其他抗癌机制失灵瘫痪，甚至背叛转而支援原本暗暗滋生的癌细胞，癌症慢慢集结成形、甚至扩散转移、摧毁人体。唯有精确动员人体内的众多机制，才能阻止即将成形的癌细胞扩增，甚而摧毁已成形的癌症。