医师荒！病人慌！

文 / 于思

日本医师并不热衷流落异邦行医

　　台湾闹「医师荒」，世界各国的医师也都「慌」了吗？至少亚洲地区正面临医药与公共卫生不足的问题，其中最严重的是亚洲医师与护士不断外流至西方，反正人人都会生病，你给我血汗医院，我就来个「此处不留爷，自有留爷处」。
　　以菲律宾为例，他们每年投资医药教育五亿美元以上，但结果却为西方国家培植人才。菲律宾在未实施戒严令前，每年平均有百分之八十的医师，跑到了美国与加拿大。因为一个菲律宾医师在本国每月平均收入约为250美元至1,800美元，但到了美国或加拿大可拿到2,000至10,000元美金以上收入，同时西方对医师或护士入境，还有种种优待办法，吸引大批亚洲医师与护士前往。
　　亚洲国家中，只有日本例外，日本医师的待遇与一般人的平均收入比较并不高，但他们并不热衷流落异邦行医，他们热爱自己的国家与同胞，日本医师出国无非多学点东西，来提高自己国家医学的水准。
　　医师外流，和收入有很大的关联。值得注意的是医师的工作不只是技术的提供，他从中得到的快乐不只是因为金钱；医师和病人的交流，因为关心照顾病人所得到的精神回馈，更是快乐的来源。医病的沟通是否融洽，彼此在心灵交会时是否都感到满足，此与文化及语言的差异有极大的关系。这是日本医师很少到异邦行医的重要原因，他们从同胞的尊重与感谢中得到更多的满足。
　　至於中国，医师收入和其他职业比，属於「中等偏下」。北京医师平均每月3000元人民币的收入，在上海，经济法律师月收入超过5000元，大陆收入排行榜中，最高的前10种职业排行为：私营企业经营者、法律专业人员、股份制企业负责人、导游、演员、职业股民、个体经营者、影视制作人员、大中小学教师、其他自由职业者，医师列第15位。

古之医者早就看到医学的极限

　　联合国人口委员会主席康希伯逊博士对於亚洲医药专技人才外流至西方认为十分要不得，他认为亚洲国家应视自己国家需要，建立一套医药教育系统，东方人不救自己人，反跑到西方国家救富人，这种观念，实在要不得。面对这种医师的外流，马来西亚政府甚至采取严格管制医药人才出境。
　　相对於马来西亚「绑架」救命部队，中国对医师的要求，除了中国伦理、社会价值与观感上，对医业的道德要求超高之外，另一个更重要的因素是古之医者早就看到了医学的极限。
　　苏格拉底就曾用助产学的隐喻，来描述他自已教学方法的特徵，也表达了他对医师技艺的理解：正如经历分娩的是母亲，在学习过程中起主要作用的是学生。教师如同助产士，仅仅协助自然的过程，如果没有这种帮助，自然分娩过程可能更疼痛也可能失败。神学家阿奎那写道:「教师如同医师治疗那样，仅仅带来外部的帮助，就像内在特性是治疗的主要动因一样，智慧的内在光芒也是知识的主要动因。」
　　doctor一词，最初指的是有能力教导他人、使其在医学、法学和神学三大知识领域中从事活动的人，这个字後来被普遍用来称呼开业医师而不是教师，而且主要是称呼在几大学问领域之一从事业务的人，这可谓一个奇怪的偶然。作为一种最古老职业的意义上，这称呼确有几分真理，此处指的是医学是由这样「一群人」组成，他们不仅在相关科学和技艺上分享同样的训教，而且也采用同一种行为准则并承担服务於他们同胞的责任。这「一群人」包括药师、护理人员、心理师、营养师、检验师等医技人员，甚至包括医疗法律顾问及教诲师、牧师等神职人员在医院也都有很重要的角色。
　即使我们把医学缩小到医疗技术的范畴，医术越高超的医师越了解医术的极限。《史记．扁鹊仓公列传》里，扁鹊曰︰「越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳。」换句话说，医师不可能起死回生，而只能帮助本来就会活下来的人，使他们康复起来。
　在伟大着作中，讨论医学的并不限於医学教授和开业医师，法国喜剧作家莫里哀（Molière,1622-1673）以类似的方式写道：「医师做什麽事都不存坏心，他会怀着世界上最大的善意，结束你的性命，他杀死你的时候所做的事情，对他的老婆孩子也一样做过，而且要是时机凑巧，他也会给自己来上一下的。」
　文艺复兴时期法国作家蒙田（Michel de Montaigne,1533-1592）对医疗诊断、查明病因的可能性以及所谓的验方多有疑虑：「病人的无知使得医师把成功归予自己，而将失败归咎为命运不佳。」他补充说:「若我们算错太阳为高度或在天文计算上有些疏忽，这都乏有太太的危险，但在医学上，当我们身体存亡攸关的时候，让我们自己听任如此之多相互矛盾的空谈的摆布和鼓动是不明智的。」
　孙思邈在他的名着《备急千金要方》说︰「夫为医之法，不得多语调笑，戏谑喧哗，道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医文自诩己德。偶然治瘥一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也。」此在警醒医者，不要偶尔治好一病就到处吹嘘，高傲神气。孙思邈称这种拿病人做宣传夸耀自己的人为医之膏肓者，也就是没得救的人。

省病诊疾详察形候纤毫勿失

　　虽说「不管白猫黄猫，会抓老鼠的就是好猫」，病家也确实往往「以成败生死论英雄」，但事实上，医师救不救得了病人，倒也不见得是医师可不可以赢得自古的冠冕与尊荣之唯一要件。人寿有时而尽，何况意外或急症，往往神仙也束手无策，病家并非不知。君不见，许多病人家属，在病人过世後，对医师仍然感激万分。
　孙思邈在《备急千金要方》里有一篇很棒的文章《大医精诚》，文中说︰「夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧。省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。虽日病宜速救，要须临事不惑，唯当审谛覃思，不得於性命之上，率尔自逞俊快，邀射名誉，甚不仁矣。」
　 他非常生动地描述了医师临床的要求和必备的人格特质，必须做详细的理学检查，「详察形候，纤毫勿失」，虽然要掌握治疗的时间，但是必须镇定，审慎思考怎麽做，倘若为了博得名声，拿病人的身体做实验开玩笑，则「甚不仁矣」。
　希波克拉底收集病史的原则，要求医者应该考察个人生活的背景，他的过去，他的职业，他的脾气，病人的习惯、摄生法和消遣；他的谈话、举止、缄默、思想、睡眠或失眠，有时他的梦境是什麽，何时发生；他随手掇拾或涂鸦之物，他的眼泪。希波克拉底说：「我们都必须通过这些表现以及症状，来形成我们的判断。」
　现代的所谓医疗纠纷，有多少人可以判断得出医师在执业上，确实疏忽或做错那些步骤呢？少之又少。医疗纠纷的发生，往往是因为医师的态度轻浮、言词傲慢，总之就是令人「奇檬子」不爽而起的。试想，倘若一个医师，就像中国的孙思邈和西方的希波克拉底所要求的这样对待病人，即使病人无法康复，病家还要和医师对簿公堂，告得下去吗？

300多年前看医学与今相差几希

　医学是一种什麽样的技艺？自古以来就有许多争论。医师在某种程度上应该将疾病让自然按其常理发展吗？台湾一位拒绝所谓「正统医学」的罹癌外科医师，至今还坚持这样的主张。医师把普遍规则应用到特殊病例的时候，受到哪些限制或应施加何种谨慎？是由治疗全科医师，还是由治疗特殊病人的全科医师，还是由治疗特定器官疾病的专科医师提供健康服务更，医师与病入的关系本身何以也是一种治疗因素，并且是医师其他方面技术效果的基础？在疾病初起和痊癒的时候心身在何种程度上相互作用？这些都是希波克拉底与盖伦能与奥斯勒和佛洛德像同时代人一样地讨论的医学问题。
　近代哲学的始祖笛卡尔﹙Rene Descartes﹐1596-1650﹚说道，「科学将结出技术的硕果，人们渴望如此，不仅仅是为了发明无穷无尽的技艺和手艺，主要还是因为它能帮助我们维持健康，而健康毫无疑问是最大的福祉和生命中所有其他福扯的基础。的确，当下流行的医药效果显着的很少;但是，我可以毫无诋毁之意地说，我确信任何人，包括那些从事医学研究的入，都不得不承认人们已知的，与需要知道的相比，几乎是一无所知。」笛卡尔300多年前对医学的看法，现代最先进的病理学家，又能多夸口几多呢？
　 医术不能像制鞋匠产生鞋子或雕塑家制作雕像那样生产健康。後者这类技术仿效自然，其方式是把潜藏在质料之中却不会自发展现的形式或功能实现出来；而像医学这样的一门技艺，则似乎是通过与自然过程的合作来仿效自然。它遵循自然本身的途径，通过与自然合作，使一种自然的结果更确定地出现，而假如不是医术努力克服偶然因素的话，这结果的出现原不是那麽有把握的。

自然是希波克拉底医学结构的基石

　医术从属於自然，这似乎是整个希波克拉底医学结构的基石，也是中外医理的共识。这一点表现在希波克拉底把重点放在调理病入的摄生法，特别是饮食成分、身体锻炼和一般生活环境方面。即使在急性病的治疗中，希波克拉底也是首先求助於摄生法， 开列出替换饮食或特殊的饮食事项。
　医药或药物执行的是辅助功能。外科手术总是最後的退路，主要用於损伤的治疗，而不用於能通过摄生法和药物治疗的疾病。在外科中存在着「暴力元素」，因此，在一种理应与自然合作而不是对自然进行操作的技艺中，它被置於最末的位置。在药物中，大麦茶(一种特殊大麦水的制剂)一类被认为更可取，因为它们是从类似於正常营养成分的特性中获得其功效的。
　 蒙田通过绝对相信自然的应付能力，表达他对医学理论和医师治疗的不信任。药物，尤其是泻药，是对自然的暴行。「我们通过正面攻击疾病而干扰并激起了它。我们通过我们的生活方式才能一点一点地削弱它和结束它。药物和疾病之间的激烈斗争总是损害我们，由於於战斗发生在我们体内，而且药物是个不值得信赖的助手，它本质上就是健康的敌人，总是通过的敌人，总是通过干扰破坏才能作用於体质….让我们听凭事物自行发展好了，统辖看跳蚤的同样的事物法则也能统辖人类，只要他们接受统治耐心也像跳蚤和鼹鼠的一样大。」

自然是一个不会出错的艺术家？

　既然自然本来就能做得更好，所以不需要任何医疗技术。「我们应当让疾病畅行无阻……我发现疾病在我这个给它们放行的人身上并不会停留太久;- 些疾病被认为是很棘手和顽固的，我已经通过让它们自己衰落来摆脱之，无需帮助或医术，且逆医学的原则而行。让我们给自然一个机会，她会比我们做得更好」。
　莫里哀似乎有同样的想法。在《疑病者》中建议他患有疑病症的兄弟，当生病时，我们最好不做什麽，「就静静地呆着，当我们让自然自行其是时，她自己能从混乱中恢复过来。是我们的焦虑和不耐心搅乱了一切;大多数人死於他们的治疗，而不是他们的疾病」。上面这种观察认为自然是一个不会出错的艺术家， 另一相反的极端是允许对身体这架机器进行各种拨弄和敲敲打打。
　希波克拉底的理论似乎处於两种极端观点。希波克拉底写道:「医术由三部分组成，疾病、病人和医师。医师是医术的仆人，病人必须与医师合作与疾病斗争至於疾病，医师必须「考虑两个特殊目标，有益和不伤害」。希波克拉底的「不伤害原则」("First, do no harm".)至今仍然是全世界每一位医师的就业「誓言」。

人类基因图谱不过是一张托勒密地图

　 事实上，西方医学基本上是采取根据统计学，找出「两害(甚至三害、四害)相权取其轻」的策略。因此，即使如Do no harm这麽简单的誓言，就不容易做到；倘非得一定要遵守不可的话，则几乎没有一个现代西方医疗是可以做下去，最明显的是癌症治疗，几十年来的技术很少脱离看到癌细胞就割、就射、就毒它的思维。
　　即使目前最受注目的基因治疗。像是干细胞应用於再生医学领域，如人工脏器、神经修复等。或是以蛋白质结构解析数据，对於功能性区域（domain）来开发相对应的抑制剂（如：酵素抑制剂）。利用微阵列核酸晶片，或是蛋白质晶片，寻找致病基因。或是利用抗体技术，将毒素送入具有特殊标记的癌细胞。或利用基因转殖技术，这些所进行的基因治疗，都有非常高的危险性。比如基因治疗去治疗一种严重免疫缺陷综合症（SCID）的疾病，并得到一定的成果，但是却有可能因此得到白血病。
　　换句话说，人类的基因图谱不过是一张托勒密（Claudius Ptolemaeus,90-168）世界地图，只是搞清楚「地心说」这个大方向，五大洲的关系位置都没完全弄对，更不用说山川的走向、河流的出处、城乡公路如何连结。

医的不只是病，医的是人

　　医学的窘境还不只在医疗技术的突破，由於医师医的不只是病，医的是人，所以现代医学把人体像机件一样拆解开来，有人看头、有人看心、有人看胃肠等。这种治疗患病部分的时候，把它当作好像是能从整个人的生命统一体中分离出来似的作法，显然是医学理论中的原子论和机械论反映在医疗实践上的可悲後果之一。
　　埃及2,600年前就充满专科医师。希腊史家希罗多德（Herodotus，484 - 430 BC）报导了埃及的高度的医学分科。他写道:「(埃及)医师们按不同的分类，每个医师治疗专一的疾病，不及於其他，因此这个国家充满了开业医师，一些人专治眼病，另一些人专治手病，还有专治牙病和专治肠病的，还有一些则负责治疗不限於一个部位的疾病。」
　　过了600年後，也就是距今2,000年前，盖伦（Claudius Galenus of Pergamum, 129-200）才提出扞卫全科诊疗的原则，反对分科，这也是盖伦与他的对手争论的主要内容。这个2,000-3,000年来的问题，至今还每天和天下的病人过不去。我们还要担心自己变成现代医院精细分科下的「人球」；要担心医院说的「多科整合」，他们横的联系究竟有没有真正的功能？还是只为了多捞健保才做的形式上的转诊？

病医关系不该是「医师」和「疾病」的关系

　　医师之所以至古享有社会上士、农、工、商各行各业没有的尊荣，是因为他在替人看病解决病痛时，必须同时贴近病人的内心深处，去关心病人的想望，以做为治疗的参考；并且提出各种治疗预後的可能情况，做为病人的选项。
　　德国的政治经济学家和社会学家马克斯•韦伯（Max Weber,1864-1920）说，医学陷入困境的原因是，它既想最大限度地维持生命又想最大限度地减少痛苦。韦伯写道:「即便病人恳求我们放弃他的生命，医师仍动用他的手段维持罹患致命疾病的病人的生命，这种做法不无疑间。生命是否以及何时是值得存在的，医学没有问这个问题。」不但医学没有问这个问题，在绝大多数的病人及家属面对死亡犹豫不决，不知如何选择时，医疗产业悄悄地就介入了。
　　「无效医疗」已经是现行台湾健保的大漏洞。台湾一年有三、四万人在加护病房往生，一个自然病程五天会死亡的病人，可以「加工」延长到45天，一名住院重症病患死亡前六个月平均花费达254,259元，等於半年花掉一般人十四年的医疗费。
　　为什麽临终病人的家属想不开呢？关键问题是医师及医院系统并没有在病人治疗的过程中，培养出互信的病医关系。如果医师只医病，「目中无人」，病医关系只是「医师」和「疾病」的关系，病人临终，家属当然听不下医师的建议；医师及医院系统与病人平常就要「搏感情」，才能真正帮助病人养生送死，并且和家属及民众成为终身的朋友，得到他们的敬重。

好医师应该具备哪些基本条件？

　　好医师应该具备哪些基本条件？以下我摘录和信治癌中心医院院长黄达夫教授的说法做为本文的结束，除了给希望当医师的年轻人参考，也给病人选择医师时做标准。万一，你已经读了医科，可是你发现自己不具备以下的人格特质，预料未来也不太可能培养得出来，那麽，良心的建议，赶紧改行吧！对你对病人都好？
　　第一，医师必须有一种很快能和陌生人建立「互信」关系的能力：医师必须在第一次见面很短的时间内，与一位「陌生人」建立起「互信」的关系。包括叫得出他的名字、接着迅速地了解他的症状、参酌他的病史，指出令人信服的诊断与治疗方向等。同时，医师在接受这一位「陌生人」之後，必须立即建立起强烈的责任感，愿意扛下照顾他的任务，绝不推诿。
　　第二，医师必须有解决自己与别人的问题的能力：医师必须有古道热肠的性格，并且要有控制自己情绪的能力；具有主动关心别人，并且为别人解决问题的能力，使自己真心服膺这样的价值观，才能乐在工作。有些人固然聪明，但是对人冷漠，独善其身，自扫门前雪，这样的人是不适合当医师的。
　　第三，医师必须要有主动与人沟通的意愿与技巧：现代先进的医疗是团队的医疗，医护人员要通力合作，才能照顾好病人。医师必须与病人沟通、与家属沟通、与同事沟通。我们可以说，医业是一个讲求高度沟通的志业。我们经常看到「沟而不通」的事例，有效的沟通必须讲究技术，你要掌握适当的时机、使用
适当的言语、清楚表明立场，并说明希望达到的目标，才不至於让别人帮错忙，或是帮倒忙。
　　第四，医师必须要有一定高度的智慧：医学研究的领域越来越广，越来越艰难，尤其是基因图谱的逐渐完成，许多疾病都可以找到它经由致病的基因，找到它的病灶，而能准确用药。因此，智商较低的人，显然不适合当医师；我认为「悟性」很重要，换句话说，不但有智力，并且有一定的慧力。更浅白地说，就是随时「听得懂别人说些什麽」，这很不容易。
　　第五，医师必须要有充沛的体力：医师必须有廿四小时备战的心理准备。医师在三更半夜被病人叫醒，不但不能生气，而且要快速「充电」，达到足以服务病人的「马力」，这必须要有过人的体力、毅力与修养。因此，立志做医师的人要从现在就开始训练自己的体力，要经常运动。医师如果自己弱不禁风，病人看了会没有安全感。
　　第六，医师必须要有强烈的正义感：医师要有正直的性格，要不断地修养砥砺自己，并且要有明辨是非的能力。同时，不但自己不去做坏事，看到别人做了错的事，还要有勇气去纠正它，去揭发它。你看到别的医师做了对病人不利的事，要警告他，要揭发他。如果是医院的规定，导致让你无法正确地、用心地去照顾病人，更应该去纠举它，让世人知道。
　　我想，如果每一个想读医科的孩子，在入学之前，扪心自问自己是否具备这六种人格特质，或者。即使现在不具备，但是心向往之，希望有一天可以拥有这样的特质，才去读医。这样，无论在哪一个国家，都不会出现「医师荒」的问题。(全文完)