医疗不是博奕！

文 / 郑春鸿主任(文教暨公共事务部)

　　曾获诺贝尔经济学奖的博奕理论大师，美国数学家约翰．纳许（John Nash）与妻子艾莉西亚（Alicia），几天前因车祸双双丧命。纳许长期挣扎於精神分裂症的故事被改编成电影「美丽境界」（A Beautiful Mind），该片於二○○二年获得奥斯卡最佳影片殊荣。他与妻子的猝逝令人错愕、不胜唏嘘。
纳许主要研究博奕理论、微分几何学和偏微分方程式。他的理论被运用於市场经济、计算、演化生物学、人工智慧、会计、政策，以及军事理论。他在1950年以仅仅28页的论文，提出一个重要概念後来被称为「纳许均衡」（Nash equilibrium）的，获得普林斯顿大学博士学位。

「利己策略」将导致对所有人都不利的结局

　　「纳许均衡」，经典案例便是囚徒困境（Prisoner's Dilemma）。
　　「囚犯的两难处境」是博奕理论里非常着名的二人博奕。话说两名犯事的同党同时被捕，被分别关在两个独立的不能互通信息的牢房里进行审讯。假如两人皆保持沉默，死不招供的话（也就是与他的同谋合作），则由於证据不足，两人皆只会轻判一年；但只要其中一人供出他的同党（即背叛他的同谋），他自己会获得释放，但另一被出卖的囚犯就被判20年了。如果两人都招供的话，则会各被判五年。
　　显然最好的策略是双方都保持沉默，结果大家都只被判一年。但是由於两人被隔离而无法串通，因此每个人都是从利己的目的出发，他们选择坦白交代是最佳策略。因为同伴保持沉默而自己招供的话，可望获得释放，显然要比保持沉默要坐一年牢好。不仅如此，如果对方招供而自己保持沉默，那自己就得坐20年牢！因此，在这情况下还是选择招供好，即使两人同时招供，最多也只判五年，总比被判20年好。所以，两人选择坦白，而原本对双方都有利的策略(保持沈默)和结局(被判一年刑期)就不会出现。
　　各人追求自己利益而导致的最终结局就是所谓「纳许均衡」(Nash equilibrium)，也是对所有人都不利的结局。从「纳许均衡」中我们还可以悟出一个真理：合作是有利的「利己策略」，不过在现实生活中非合作的情况要比合作情况普遍。

平衡点，永远是双赢的局面吗？

　　前清大校长刘炯朗曾举以下例子来说明博奕理论在现实世界的运用：当两个国家作军备竞赛的时候，他们可以选择花很多钱扩充军备，也可以选择不花钱扩充军备。如果一个国家花很多钱在军备上，而另外一个国家不花钱在军备上，对不花钱在军备上的国家，後果是不堪想像的。根据上面的分析，两个国家的决策，都会是花钱在军备扩充上；虽然如果两个国家都同意，不花钱在军备扩充上，是更好的结果。另外一个例子：「两家香菸公司要决定是否要花很多钱在广告费上；如果，一家公司花很多钱在广告费上，另外一家公司舍不得花钱的话，这家公司就会失掉许多的市场。根据上面的分析，这两家公司都会决定花很多钱在广告费上，这也是一个平衡点，虽然大家都同意不花钱在广告费上，反而是一个双赢的局面。」但是平衡点，这种你算计我，我算计你的「恐怖平衡」真的是永远双赢的局面吗？

 

「纳许均衡」可以给医疗纠纷什麽启发？

　　纳许不幸车祸身亡的几天前，行政院院会刚通过卫生署所提「医疗纠纷处理及医疗事故补偿法」草案，令人想起医疗纠纷是否也可以从博奕理论的「纳许均衡」得到什麽启发？纳许的博奕理论是否也可以用来解释台湾乃至全球竞争性的医疗生态呢？
　　「医纠法」声称，该法是医疗刑责合理化之配套法案，旨在建立良好的医疗纠纷处理机制，及时提供病人及家属医疗伤害补偿，以有效改善医病关系。但显然无论民间或医界对这个法案都不满意。台湾医疗改革基金会发表声明指出：「(本案)其中涉及调处机制中监定方式与制度、调解人员素质、无责难之除错机制的即时介入、医事人员及医疗院所对病人的补偿程序与方式等，皆互为连动，并得借此机制达到事先「预防事故」的最终目的，减少不必要之医疗错误与医病进入诉讼的机会。」而代表医界的「台湾医疗劳动正义与病人安全促进联盟」认为「医疗风险补偿基金，是为补偿『不可避免的医疗风险』，而非医疗过失！」并质疑：「医、牙、护、护、技… 基层医疗人员，也要负担10%医疗补偿基金？这是不是变相对医界与医疗人员徵税？法案提议是否反而成为『加速台湾医疗崩坏』法案提案？」「医纠法除了一味讨好选票进而深化医病对立之外无任何效益，其蠢无比。」

博奕理论可分析病医关系吗？

　　我们试以纳许的博奕理论来分析病人和医师的关系：
　　病人，尤其是重症的病人上医院看病，他当然希望自己的病能获得医治，但是现代医学越来越复杂，不只分工太细，欠缺横的整合；医疗的不确定性，常要求病人参与选择，而病人在选择过程中，又因为商业的过度甚或全面介入医疗经济，病人几乎不可避免地必然受到医事人员为了一己及医院的利益所做出的建议左右，而在病医知识不对等下，无论病人做出什麽决定，如果都由病人医疗成败的後果，似有不公。病人必须维护自己在医疗过程中的权益，显然要有所作为，理甚易明。
　　但是对医事人员来说，医疗本来就充满不确定性，不只对於重症、罕见、急症病人病情的发展可能在几分钟内瞬息万变；有的连换个人工关节，也会因败血症而在几天之内死亡。医事人员极有可能完全出於善意，毫无「业外佣金」，并且对病人家属做了完整的病情说明及风险告知，但仍然被告到法院。医事人员在病人「轻讼」的社会风气下，对於「不论医事人员有无过失，由政府设置补偿制度，先行审议补偿」反而造成「医纠蟑螂」怂恿病人恶告医师的「医纠法」，在维护自己在执业中的权益，显然也要有所作为。
　　为什麽公共卫生学者及政府医疗政策设计及执行者在立意良善之下，为了避免病人被医院莫名「海削」及伤害；也防止病人「仇医」的情绪，拿出来的「办法」要让双方都满意，也几乎是「不可能的任务」。其原因就要回归到本文一开始提出的「博奕理论」。

人生的样貌不全然是对立的、竞争的

　　博奕理论被运用在与一些竞赛及其他对立双方互动形式的类比，用来分析真实世界的情况，例如劳资协商、削价竞争，以及前述刘炯朗校长所举的军备竞赛及香菸广告等例子。然而，值得注意的是，在许多情况里，博奕理论并不能真正解决人生的问题，因为人生的样貌不全然是对立的、竞争的。病医关系，以及一切非营利组织的生态，就不能以博奕理论来进行分析及解释，原因是病人和医事人员的关系，不是竞争关系、敌我关系。我们甚至可说，如果病医关系陷入这种互相窥视、互相算计的关系，那麽不只彼此都将成为灾难，这样的关系也没有「恐怖的平衡」这个样态。病医关系唯有成为「互信关系」，否则它将会沦为「不成关系」。 (续待)