摄护腺癌的全身性治疗

图左起 : 郑鸿钧医师、黄国埕医师、姜绍青药师

访  谈  人：郑鸿钧医师 (放射肿瘤科主任)
访谈对象：黄国埕医师 (血液肿瘤内科医师)
                    姜绍青药师 (药剂科副主任)
访谈汇整：陈昭姿药师 (药学进阶教育中心主任)

荷尔蒙去势疗法仍为基础与主轴

郑医师：很高兴邀请肿瘤内科黄国埕医师与药剂科姜绍青副主任一起来谈2018年摄护腺癌的进展。请问黄医师，2018年有关转移性摄护腺癌最重要的进展是什麽？

黄医师：话说从头，转移性摄护腺癌的治疗，是以荷尔蒙治疗为基础，也就是所谓的去势疗法。根据荷尔蒙治疗的反应，区分为去势疗法敏感性及去势疗法抗性两个阶段。近十几年来，随着新药的发展及实证医学科学证据的出现，在治疗的观念上已有所改变。

郑医师：所谓去势疗法就是把男性的荷尔蒙浓度降到最低。早期最传统的是切除睾丸，但现在已有很多药物可以使用。请黄医师与姜药师谈谈这些药物的选择，以及新的观念与做法。

姜药师：去势疗法目的就是将男性荷尔蒙的产生尽量地消除。因为摄护腺癌最主要的原因是男性荷尔蒙的刺激，男性荷尔蒙最主要的制造地点是睾丸。有两种方法处理，一是不可逆方式，就是切除破坏，第二种方式比较人道，是可逆的，也就是使用药物来达到去势目的，如果需要让荷尔蒙再生时，是有可能恢复的。过去药物比较缺乏，自然是以手术为主，但现在有更好的药物了。

    药物可分为两大类，一类是控制中枢神经的脑下垂体，进而抑制全身性荷尔蒙产生，另一类是在产生男性荷尔蒙的器官处作用。前者可以使男性荷尔蒙产生趋近零，这是初期发现时所采用的去势疗法。中枢神经作用的药物又可分为两种，一种是所谓的模仿药，模仿身体脑下腺垂体的分泌物，注射後如同身体本身的脑下腺垂体激素，初期疾病似乎有恶化迹象，但长期使用就会抑制体内男性荷尔蒙产生。另外一种叫做拮抗性药物，注射到体内可以抑制全身作用，比较不会有初期疾病恶化的症状。目前最常用的还是模仿性药物，选择性还蛮多，健保也有给付。

荷尔蒙去势疗法抗性阶段的选择

郑医师：所以，荷尔蒙治疗是转移性摄护腺癌的基本疗法。这几年有些新的进展，请黄医师向我们介绍其它疗法，以及这些疗法如何并用荷尔蒙疗法。

黄医师：刚才姜药师提到的传统去势疗法，对多数摄护腺癌病人有相当好的疗效。诊断为转移性摄护腺癌时，使用传统去势疗法通常效果可以维持蛮长时间，此为去势疗法敏感性阶段。但是总有一天会产生抗药性，这时就是进入所谓的去势疗法抗性阶段。这个阶段过去没有方法治疗，但近十几年来药物治疗已有新的进展。我先回顾一下药物治疗史，约从2004年第一个对病人存活期延长有帮助的就是欧洲紫杉醇(docetaxel)，这个药奠定了去势疗法一段时间後，产生抗性时，使用化学治疗的角色，多年後才有其它的药物诞生。第二个化疗药是去癌达(cabazitaxel)，为新一代紫杉醇类药物，2010年研究报告指出，於欧洲紫杉醇治疗无效後，此药对病人存活期延长亦有助益。後来陆续有口服的新一代荷尔蒙药物出现，目前健保给付两个药，阿比特龙(abiraterone，商品名泽珂)与安可坦(enzalutamide)，这两个药物在此阶段皆具有疗效，可有效延长病人存活时间。另一个药物叫做镭223，属於放射性同位素治疗，对於仅骨头转移病人，不但可减轻疼痛，延缓骨转移相关并发症发生，也可有效延长病人存活时间。

提前使用原属後线治疗的可能潜在好处?

    2015年开始，医界讨论重点是上述这些药物可否提早於去势疗法敏感性阶段(即传统去势疗法仍有效的时候)使用？目前我们挑选的病人对象是对去势疗法具敏感性，但存在比较高的风险，定义是转移病灶有四个(含)以上的骨转移，其中至少有一个骨转移病灶在脊椎骨，或是骨盆骨以外；或是有脏器转移，例如肺或肝脏转移。这群病人我们认为是高风险，如果把化疗(欧洲紫杉醇)提早到这个阶段，并用传统的荷尔蒙疗法，已证明会明显延长病人存活时间。2017年开始，阿比特龙也被拿到这个阶段来做研究，报告发表指出，阿比特龙合并传统荷尔蒙疗法使用，可显着延长病人存活时间。所以提前使用这些药物可能是未来趋势。但在台湾，民众比较在意的是健保给付，目前这两种药物在去势疗法敏感性阶段提早使用，尚未纳入给付，所以病人必须要与主治医师详细讨论，明确了解优缺点与其费用，再来决定治疗方法。

郑医师：根据黄医师的说明，我想要请教，对於刚发生转移，对荷尔蒙还有效时，您谈到高风险病人，即是超过四个位置以上，或是脊椎骨，或是脏器转移，这种情形下都需要自费，您会如何向病人推荐？如果没有经济困扰，您会先考虑哪一种？

黄医师：被证实有疗效的第一个就是化疗(欧洲紫杉醇)，另一个是阿比特龙，目前没有两个药物直接比较疗效的研究，我们认为或许差不多，所以考虑的是副作用与费用。副作用部份，我想病人比较在意的是化疗，常见的可能有掉发，骨髓抑制，血球下降，那甚至会有发烧感染问题。阿比特龙没有这些副作用，但有些独特的不良反应。化疗(欧洲紫杉醇)标准为六个疗程即结束，阿比特龙治疗则是持续使用至无效为止，因此费用也较高。所以，每个病人要根据自己的状况来选择。

郑医师：请教黄医师，如果病人对荷尔蒙治疗有效，但是转移位置超过四处，或是脏器转移，请问是否有些病人可以单独使用抗荷尔蒙治疗，而您身为医师也会觉得很安心？另外，据了解，刚转移时，使用抗荷尔蒙药，平均至少可以撑两年的时间，正确吗？

黄医师：研究报告没有发表之前，我们就是用传统的荷尔蒙治疗，疗效也很不错，某些病人稳定期更长，传统的荷尔蒙疗法之下即可达以年来计算的存活期。新的报告发表後多了治疗的选择。不过与医师详细讨论，选择最适合自己的方式，是最重要的。并没有所谓标准唯一的治疗方式。

 阿比特龙药品

 安可坦药品

新药副作用少，但价格较高，有经济考量因素

郑医师：有些病人以为经济上无法负担，没有能力去接受新的荷尔蒙治疗就会不好，但黄医师提到，即使是单独的荷尔蒙治疗，疗效稳定时间是用年来计算，这是非常重要的讯息。请姜药师向大家介绍阿比特龙的作用机转与副作用？

姜药师：阿比特龙其实也是一种荷尔蒙控制药品，只是传统的荷尔蒙治疗是从中枢神经去抑制性激素的产生，但是阿比特龙是作用在比较末端的地方，抑制男性荷尔蒙的产生器官，抑制了男性荷尔蒙也就是睾固酮分泌，之後会有些相关的副作用，例如，最常见的是觉得比较累。这个药影响的是荷尔蒙产生的路径，体内几个荷尔蒙路径相近，一个是肾上腺素，一个是雌性素或雄性素，这三个荷尔蒙化学式也十分类似。所以阿比特龙需要搭配类固醇使用，目的是为了矫正身体因某个荷尔蒙受到抑制而有代偿性加强分泌现象，最常见的是可能造成钾离子浓度降低。

郑医师：所以，病人容易抽筋?

姜药师：有此可能。如果另外提供类固醇，应该可以控制的不错，但需要定期追踪。另外，病人可能出现高血压症状，以及某些肝脏酵素上升(代表有肝的伤害)情形。所以，在血压，钾离子，以及药物肝脏代谢活动都需要注意。

郑医师：最後是与费用有关的问题。请问这个药物一个月约是多少钱？如果有效，大概平均要用多久？

姜药师：回答前还是需要作比较。比起传统化疗，以副作用而言，荷尔蒙的危险性较低，而传统化疗的副作用较高，後者包括感染，白血球低下等。阿比特龙也有特殊的副作用，但都不至於太严重，然而使用时间长，需要长期追踪，以及特别的照顾。费用部分，後者目前自费每颗约八九百元，一天需要服用四颗，所以每个月将近十万块。疗效如果持续，就继续服用。

郑医师：因为也是以年计算，费用上对病人确实是相当的负担。对於先前提到的化学治疗，黄医师对病人有什麽建议？

 华健渊摄

建议与医师讨论个别病人之最适治疗

黄医师：我个人的建议是，病人的身体状况很重要，年纪太大要小心，即使年纪轻，我们医疗端也要提供衞教说明，因为化疗会影响血球，所以要加强营养照顾，营养要好，高蛋白饮食要够。医师帮病人做很好的追踪，一个礼拜到十天左右要回诊追踪，了解血球有否下降，如果太低，就使用白血球生成素，保护病人在化疗期间避免不必要的感染发生。此外也要提醒病人，万一有异常的发高烧或畏寒不适，宜提早返诊接受检查评估及适当的处理治疗。

郑医师：刚才黄医师提到化学治疗一般是做六个疗程，必要时加上白血球生成素。所以紫杉醇或许相对便宜。如果好好处理副作用，确实比阿比特龙便宜。

姜药师：我想要补充，其实化学治疗不如想像中可怕，虽然刚才提到副作用是严重了些，但如黄医师所言，由有经验的医师来照顾，安全性相当高，现在也有许多很好的支持性药物来做预防，其实是个可以考虑的选择。

黄医师：所以，摄护腺癌的化学治疗，主要就是欧洲紫杉醇(docetaxel)，但当第一线欧洲紫杉醇治疗失效，癌细胞产生抗药性，可以考虑使用第二线化疗药物去癌达(cabazitaxel)。不过此药物目前健保没有给付，需自费使用。

郑医师：谢谢两位接受访问，帮助我们充分讨论了转移性摄护腺癌的全身性治疗，包括有那些药物可以选择，以及相关的副作用与费用等等，非常谢谢。
 华健渊摄