达文西手术扩大外科视野

访泌尿外科张树人医师

文/ 郑春鸿主任 (文教暨公共事务部)
图/ 许昱裕

郑春鸿主任(文教暨公共事务部)：泌尿系的手术使用机器手臂最多，您一路看达文西机器手臂系统，有哪些心得？

张树人医师(泌尿外科)：我是在美国接受训练的，进行传统手术已经二十多年了，大约开了1500台刀。这二十多年来，我看的1500个摄护腺，对我来讲每一个都像一个旅程，因为我看每个摄护腺都不太一样，使我永远都保持很高的兴趣，以後，每开完一两百个摄护腺你又觉得自己有更深入的了解。
　　而当你开完500个摄护腺，你会觉得好像自己看过所有摄护腺了，没有东西可以再挑战了，已经可以在一小时多就把它开完了，但接着当我越开越多的时候，却又觉得还是有不完美的地方。比如说性神经的保留，因为它的复原牵涉到很复杂的因素，比如病人本身先前就存在的一些问题，无论是心理上的或是系统性的疾病，包括糖尿病跟高血压等，这些都会影响到他的复原。即使开完1500台刀，我认为这个还是无法完美的解决。

外科永远达不到使病人100%满意

　　对我来讲，一台完美的刀就是你把病人的身体打开，拿掉他坏的器官，然後把他修复好，病人只要90%以上的复原，我们就觉得ＯＫ了。但是我必须说，对一个开刀的病人来讲，没有所谓的90%，95%，每一位病人都希望100%满意，而外科永远达不到这个目标。所以最好的外科是「不用外科去切开病人」，我想这个时代未来一定会来临的。
　　任何手术，不管是传统、腹腔镜、机械手臂都是侵犯性的。你没办法拿掉Invasive「侵犯性」这三个字，即使你前面加了Minimal「微创」，或是「轻微的侵犯性手术」，它还是「侵犯性」手术。
　　所以我要提醒大家，没有一个手术到现在为止是非侵犯性的。任何进到了我们身体里面，打破了我们身体自然的屏障，都是一种侵犯性。最重要的是随着侵犯较小是否真正能带给病人福祉。我还在开传统术式的时候，十年前就有机械手臂，如果大家看过前一两代的达文西系统的话，当时的机械手臂是一个非常笨重的东西。试想，一个人体躺在手术台上，一个很笨重的机器压迫在你身上的时候，会是一种如何的境况？那显然还不到一个很好的技术层面，当时医学科学还没有达到最好的地步。

热情，带动我一直往前走

　　一路走来，我一直在思考机械手臂是不是已经成熟，那时全世界的研究报告其实还是非常初步的，但是正因具这种热情，才会带动一个一直往前走的力量，所以黄院长和我都一直在观察，直到五年多前出现了和信医院引进的这部第四代Xi的机械手臂达文西系统。
　　我们在看这个机械手臂有四肢手臂可以灵活运用，虽然它的手臂还是有一定的粗大，对我们来讲其实Xi的系统已经够好了。但是我认为以现在的科学进步，人类已经探测到天王星、冥王星了，为什麽医疗不能做得更好呢？我们的理想是如果我们只开一个洞就能够把事情就解决了，那就完美了，这是腹腔镜和机器手臂是最後一个目标。
　　当然最好的手术对我来讲是腔内手术，比如，我们做输尿管镜去烧输尿管里面的肿瘤；比如，我们烧肾盂里面的肿瘤，那都是腔内，或者是胃镜去处理食道的肿瘤或胃的肿瘤，完全没有制造任何伤口，我认为这个才真正接近到非侵犯性。　如果术式仍属於侵犯性，因为它涉及切除肿瘤，切除的过程就有它的危险性，大家应该了解这些等级。

最大理想：单孔机械手臂操纵

　　直到最近达文西公司出了Xi，它只是一个母型，这个母型已确定了达文西公司未来的发展，可能是未来几年还会生产来制一个单一的开口的机型。要知道我们使用达文西系统开口很小，约零点八公分、一点二公分，但是有四到七个开口，我们的理想是如果这个洞越小，它运用可能更方便，因为洞多有很多的手臂在里面会「打架」，会互相的干扰，如果只开一个洞，用机械手臂操纵它的话，干扰就会少一点，让初学者会更容易进到这个领域，当然熟悉的人是没有问题，不过不可能每一个外科医师都有机会去熟悉这个机械手臂，所以我认为要准备进行机械手臂的时候，必须要注意在所谓学习的曲线里面，前面的病人受害非常深。
　　台湾曾有医院的第一个达文西手术病例开了36个小时，不但开失败还从肚子开进去；也曾有病例开了10几个小时，病人变成了植物人，这是个非常灾难性的开始。和信医院是以高品质做为我们目标的医院，所以我们决定买Xi的机器手臂的时候，我就已经模拟机器手臂式的方法，用在传统式手术为病人开刀了，这种方法让我们在过渡时期，提前熟悉机器手臂的操作步骤和它的原理。．

期待机械手臂开摄护腺3-4小时开完

　　用这种模拟机器手臂式的方法，以传统术式开刀的病人有十几位，我们都把过程都拍下来了，也仔细地研究，发现病人的失禁後遗症、病人术後的恢复都还满好的。後来医院给我机会到哈佛大学跟哈佛的医师相处了一段时间，他们特别安排了十几台的泌尿科手术，所以我看了不同的医师开了不同的手术，但是方法有各自的特点，每一个人都会根据自己的经验建立他自己的方法，我从这些学习的经验里面，加上我过去开过1500个摄护腺，模拟每一个步骤，我认为开始应该把它限定在六个小时之内，因为我的传统刀开摄护腺都在一个到二个多小时，我最大的期盼希望我第一台机械手臂三、四个小时内开完在，而不要动辄八个小时，十二个小时，十六个小时，我认为这对病人、对医师都是一种伤害。

机械手臂3Ｄ世界新视野

　　我又到韩国去接受做一次活体的机器手臂式真正操作，从这些经验，我把它综合起来，所以当我告诉病人传统跟机械手臂的不同时候，我会跟病人说，如果你选择要开传统术式，和信医院是你最好的选择，这句话我觉得全台湾的泌尿科没有什麽好争议的，就像很多医院把没办法付昂贵医疗费的病人转到我这来开刀，我们对这些病人都没有任何差别待遇，因为我们这方面责无旁贷，我们会在最不伤害病人的两个小时开完传统手术，结果也是很不错的。
　　虽然当我用过机械手臂之後，我在那个3Ｄ的世界里面，发现更多摄护腺的细节，那是用传统式是没办法办到，但是我觉得我用机械手臂开刀不会比传统术式还差，病人就比较不会受到选择的困扰。基本我跟病人这麽解说：「如果你没有经济上的考量的话，我还是建议你用机械手臂。」因为我觉得我在机械手臂的实际操作中，发现它有满多的好处，包括出血确实是比较少，我们先前做的几个病人并没有特别做疼痛控制，但是很令人惊讶地是他们的疼痛真的是非常的少，我们没办法理解，为什麽我们同样用腹腔镜做摄护腺切除术，它跟用机械手臂做摄护腺切除术花的时间都是四、五个小时，但第二天，机械手术的病人几乎都没有感觉到太大的不舒服，都能起来很自在地走路；腹腔镜的病人可能要等两、三天之後才能达到，而且他们痛的程度是比机械手术的病人较强的，必须要多次使用吗啡止痛，而机械手臂的病人即使有疼痛感，在开刀的那一天只用一次的吗啡就够了，第二天以後就不用吗啡了。这种情形我也不知道为什麽没有人发表过报告，但是在我们实际临床经验，接受机械手术的病人的疼痛确实比接受腹腔镜手术的病人还少，这让我有更大的诚意跟诚信跟病人讲说，如果你没有经济上的考量，我建议你用机械手臂。

摄护腺机械手臂手术出血少疼痛小

　　和信医院刚开始使用机械手臂的时候，我们就请哈佛大学的张医师来帮我们建立系统，来指导一下我们开了几台，结果我们学了很多，使得我们第一台不管任何手术开摄护腺，开肾脏，开肾上腺都很顺利。我们摄护腺机械手臂手术只开四个小时，出血250ＣＣ，病人第二天觉得他很好，我说不必讲「很好」，说「好」就好了，不必太乐观，我们还需要观察一段时间，但是确实从病人的表现来讲，我反应都非常的好，比同样开传统术式或是开腹腔镜的病人，在疼痛上面，在出血上面都满令人满意的，这位病人一星期後失禁就复原了，二星期性能力完全恢复正常。
　　当然我们未来还是需要持续地观察，但是我觉得我们用机械手臂在开摄护腺癌，毫无置疑的是非常恰当的。但是我仍要强调机械手臂不是病人唯一的选择，医学技术永远是一种「选项」，如果你的经济能力不够就不要勉强，我们传统术式也可以提高同样品质，你可能只是多出点血，但是我们输血率只有3%而已；你可能多住几天；但是微创腹腔镜花费只有五万至八万，而机械手臂的花费二十几万，机械手臂只是给病人多提供一个选择，我毫无我在推销机械手臂的感觉，我只能说，我从医了二十多年，我看到了最新的机械手臂的时候，我自己深深地觉得它是一个已经接近非常好的医学技术，如果病人没有经济考量，是可以考虑机器手臂。它运用在比如肾脏切除、肾上腺切除，会比较便宜，病人如果希望求得更舒适的手术，我认为机械手臂还是一个很好的选择。

哪些病人不适合达文西手术？

郑春鸿主任：哪些病人状况是不适合用达文西手术？

张树人医师：纯以摄护腺病情来讲，很明显是第三期Ｔ3b的病人及第四期D1的病人，可能要慎重考虑还是用传统的手术，因为机械手臂有一个盲点就是它在触感上没有回馈感，所以你不知道那个组织是硬的还是软的，如果一个局部比较侵犯性的手术，须要做一个广泛性的切除的话，机械手臂没有办法提供你这样的一个回馈感。所以我认为比较侵犯性疾病，比较属於第三期T3b以上的病人，我认为传统手术还是比较好的选择。

郑春鸿主任：如果肿瘤太大，要在里面做切割，再用一个袋子把它拉出来，在里面切割时会不会有癌细胞在里面乱窜的疑虑？

张树人医师：在肾脏癌切除腹腔镜手术确时就发生过这种事，最後要再打开伤口大一点，才能把肾脏整个拿出来，肾脏大概有十几公分大，我们打开的伤口必须要六公分，那种伤口病人觉得还是蛮痛的，所以就有人用绞磨机把器官全部打碎，把它先包在袋子里，再把绞碎物拿出来，泌尿在很早以前就做了，但是後来都放弃了，就是说这种疑虑的确是存在的，我们认为那是不安全的。
　　它的缺点是这样对期别的诊断有它的盲点，一个破壤了原来的构造打成了碎片的检体，你很难分出它是第一期，第二期，第三期，因为它都混成一团。至於别科争论仍在，但是我认为除非他们能克服一些基本上对病人的伤害，100%的保证，绝对不能有一个病人出差错，我认为这才符合医学伦理的底线，因为病人还有别的选择，如果外科医师让病人陷於一种「把初期开成末期」的危险话，那将是非常大的伤害，因为如果它散布在肚子。那就是末期。病人如果可以有其它的选择可以保持是第一期，然後永远不会有疾病复发，免於癌症的恐惧，那你为什麽要把病人推向可能将来遭遇到永无止境的治疗或付出生命的代价呢？这样的要求我认为必须是非常苛求，不能够容许对任何一个病人发生差错的。

３Ｂ以上不建议接受机械手臂开刀

郑春鸿主任：我们如何评估摄护腺肿瘤的病人是否可选择达文西手臂开刀？

张树人医师：我们选择的病人大概都是比较初期的，第二期或是初期的３Ａ，那３Ｂ以上我们就不建议病人接受机械手臂开刀；有些病人的年纪大，但是他的身体状况非常好的话，我们也不排斥他们选择机械手臂开刀，但是我们对於七十岁以上的病人，我们都会按照我们的内定规矩，不管他有没有心脏的疾病，我们都会例行的会诊心脏科医师，因为可能会意外，有的病人心脏确实存有不管是隐藏性的或是传导性的心脏缺血、心脏缺氧或是心脏的疾病，这对对於任何手术都是一个潜在的危险。我们已经做了上千个病例，我们希望能达到100%成功，让病人能够健康地出院。

选择适当的病人最重要

郑春鸿主任：有哪一些状况你会特别强烈推荐他用达文西手臂，让你更能够得心应手去做手术？

张树人医师：我想选择适当的病人做适当的手术，对外科医师来说永远是最重要的，因为会使外科医师开得更单纯、更顺利。比如说，病人年轻，他摄护腺很小用达文西来开是非常简单的，因为它给你更多的空间，甚至他的摄护腺不会长到膀胱里面，像我们遇到一些病例，他的摄护腺长到膀胱里面，对达文西的切除又花了一道手续，我们必须把膀胱打得很大，然後进去把膀胱的摄护腺完全摘除，然後我们再修复膀胱的一个很大的开口，才能够做吻合手术，这并不是困难，但要花更多的时间。当然，这种病人我们从ＭＲＩ就看得到，但是您说要选择病人的话，我认为那是跟经验有关系，如果外科医师经验不够多的话，当然你要选择病人是轻微的疾病，因为不论你走错了地方，或者破坏了摄护腺，但是它因为疾病是轻微，所以你还是能够把癌症肿瘤整个拿掉；但是如果肿瘤比较广泛的话，百分之八十的摄护腺都被肿瘤给侵犯的话，那你随便侵犯一个摄护腺或不小心切开的话，那个可能就不乾净了，一个切不乾净的手术，我认为就是白做了，因为後面还有一大堆的事情要做。所以我认为如何选择病人，主要看一个医师的经验跟他的能力，而不要做不适合你且不恰当的事情，因为这样子不但伤害了病人，也伤害了医师。(未完，待续)