大腸直腸癌概論

 圖：華健淵攝

文／陳建志醫師 (大腸直腸外科)

癌症篩檢計畫已見成效

       根據國民健康署發佈的2016年癌症登記，大腸直腸癌仍蟬連第一名，男女合計大腸直腸癌的發生率仍然是最高的，一年的新發生病例數超過15,000人。從2008年開始，政府進行了糞便潛血反應篩檢計劃，如同所有癌症篩檢一樣，目的是希望找到早期的癌症。2008年開始篩檢時，確實造成初次診斷大腸癌的比率升高，從2008年到現在，今年是第一年開始看到大腸直腸癌每十萬人的發生率下降，雖然幅度並不大，但是也證明篩檢的效果，開始反映在總人數下降。

       其次，從2008年開始篩檢之後，我們發現大約四年後也就是2012年，因為篩檢而發現的大腸癌，整體而言，治癒率會上升，死亡率會下降。臺灣地區大腸直腸癌的病人，在沒有篩檢之前，初次診斷就已經非常嚴重的，例如第四期的比率，原本是在20-25%之間，但在篩檢之後，下降到約15%。雖然大腸癌發生率還是很高，總人數還是最多，但是病人分布開始往較輕微的區塊移動，也就、臨床上發現有更多的病人是屬於零期癌，一期癌或二期癌，而第三期與第四期的比率，隨著篩檢的效果漸漸出來，尤其第四期比率可以看到明顯下降。

糞便潛血檢查

       目前臺灣地區設定的糞便潛血檢查標準是五十歲到七十四歲的人。去年美國有一篇報導，來自類似癌症登記的美國政府單位，建議把癌症篩檢年齡往下降，降到四十五歲甚至是四十歲，原因是因為看到很多年輕的大腸直腸癌病人。其實臺灣原本設定的年紀是五十歲到七十歲，後來提高到七十四歲，兩年前也開始思考，是否應該把年齡往下拉到四十五歲，甚至比照乳癌標準，如果有家族史，應該更早，也許四十歲就開始篩檢大腸直腸癌，但後來受限於經費並沒有這樣做。目前為止，還是設定五十歲到七十四歲的成年人，如果在兩年內沒有接受過大腸直腸癌的篩檢，或是大腸鏡檢查，就符合採集糞便接受檢查。基本上臺灣有能力執行的單位，亦即，符合國家設立的點，非常非常的多，從衛生所到各級診所，各級醫院都可以做。如果呈現陽性反應，後續就需要大腸鏡檢查。

大腸鏡檢查

       這個部份是比較困難的。回到前述，如果以數字來解釋，一千個人去做糞便潛血反應篩檢，會有六十個是陽性的，這六十位假設都做了大腸鏡檢查，發現大腸直腸癌的比例約是百分之五，也就是大概有三個人真的罹患大腸直腸癌。我們最在意的問題就是所謂的陽追率，也就是當病人是陽性反應，我們追回這些病人來做大腸鏡的比例，事實上偏低，目前大約一半左右。這是因為，多數人對大腸鏡會有恐懼感，或是排程耽擱很久，擔憂檢查過程很辛苦等，如果沒有做無痛麻醉，多數人會對過程覺得害怕。健保目前依然無法提供麻醉給付，這一點也是必須要再改進的。

  圖：華健淵攝

治療方式日新月異

       疾病的治療，挑選正確手術方法非常關鍵，但這需要依賴詳細收集資訊，尤其是在疾病初期，把疾病整體狀況分析清楚，然後挑選對病人最有效的治療方式。和信醫院在二十幾年前，是全臺灣對大腸直腸癌病人做多科模式治療的第一家醫院。運用國外新的治療觀念，我們對於比較嚴重，局部腫瘤比較大，侵犯比較廣泛的病人，會先進行化學治療再加上放射腺治療，把腫瘤縮小，然後再動手術。在那個年代，我們得到的好處是，大幅提升了疾病治癒成果，也減少了疾病未來復發的可能。後來全世界的醫院都往這方面發展，這個治療模式也就成了近年來對局部進展期直腸癌的治療準則。

       然而，當疾病發現越來越早，疾病很嚴重或非常晚期的病人越來越少，大家開始反思，是否需要對這些相對早期的病人，投入這麼多的資源，或是在他們身上做這麼多治療？因為治療固然能夠提升疾病療效，但是同樣的也會加重病人的負擔，甚至增加長期的後遺症，例如放射線治療，可能會讓肛門功能變差，或是周遭原本正常器官的傷害。因此，這幾年開始，我們把努力的重點放在早期或相對早期的病人做更細緻的分類。我們將這些病人進一步區分，哪些病人做這些治療會有幫助。若某些額外治療沒有幫助的，我們就不需要做那麼多，而是回到直接以手術處理。

       另外，現在的手術技術已非三十年前可同日而語。無論是微創手術，機械手臂手術，我們都可以達到比三十年前更好的品質與結果。當手術結果對某些人的效果非常好時，我們也減少了這些病人因為接受其他治療的後遺症。所以整體而言，幫助病人制定好的治療策略，除了考慮病情之外，我們也會考慮到科技與藥物的進展。例如現在有許多新的藥物出現，包括標靶治療，包括非常熱門的精準醫學免疫治療，這些都會慢慢的改變整個癌症治療的樣貌。所以，幫助病人制定治療計劃時，我們也不斷的求知更新，或許現在覺得理所當然的觀念，一兩年後會因為新的證據與新的療法出現，而有不一樣的想法。